Istituto Comprensivo Via Betulle

Pieve Emanuele - Milano

telefono: 0290720080

e-mail: segreteria@icbetulle.gov.it

dirigente@icbetulle.gov.it

MIIC8D600R@pec.istruzione.it

AL DIRIGENTE SCOLASTICO

Prot.n° Fare clic qui per immettere testo.

Pieve Emanuele, Fare clic qui per immettere una data.

Il/La sottoscritto/a Cognome: Fare clic qui per immettere testo.

Nome: Fare clic qui per immettere testo.

recapito nel periodo di assenza: Fare clic qui per immettere testo. tel. Fare clic qui per immettere testo.

In servizio presso questa istituzione scolastica in qualità di Scegliere un elemento.

Con contratto Scegliere un elemento.

RICHIEDE l’autorizzazione ad assentarsi dal lavoro per:

☐	Congedo parentale (D.Lgs. n.151 del 2001 e art.12 CCNL)
☐	Ferie (art.13 del CCNL) relative all'anno scolastico: Fare clic qui per immettere testo. (specificare)
☐	Festività previste dalla legge 23/12/1977 n.937 art.14 del CC NL)
☐	Permesso per motivi personali o familiari (art.15 del CCNL - documentare o autocertificare)
☐	Assenza per malattia (art.17 del CCNL)
☐	Aspettativa per motivi famiglia, di lavoro, personali e di studio (art.18 del CCNL)
☐	Permesso per attività di formazione (art.64 CCNL)
☐	Permesso ex art.33 Legge 104/1992 Fare clic qui per immettere testo.
☐	Permesso per motivi di studio (150 ore)
☐	Permesso sindacale
☐	Altro (specificare nello spazio dichiarazioni)

dal giorno Fare clic qui per immettere una data. al giorno Fare clic qui per immettere una data.

totale giorni: Fare clic qui per immettere testo.

Spazio per dichiarazioni, autocertificazioni: Fare clic qui per immettere testo.

Allegati: Fare clic qui per immettere testo.

☐ Il/La sottoscritto/a dichiara di essere a conoscenza che l’assenza richiesta Scegliere un elemento. .	Con osservanza.

Visto di autorizzazione (Dirigente Scolastico): ☐

Note per la compilazione:

Indicare la data di presentazione della richiesta.

Indicare cognome e nome.

e Selezionare la voce corrispondente alla propria posizione personale.

Scegliere nell’elenco la tipologia di assenza richiesta; in caso di congedo parentale, indicare nello spazio delle dichiarazioni personali il nominativo e la data di nascita del figlio per il quale lo si richiede e il numero di giorni già usufruiti; allegare la dichiarazione del coniuge.

Inserire dichiarazioni personali e autocertificazioni.

Elencare documentazione allegata alla richiesta.

Selezionare la casella in caso in cui l’assenza non sia retribuita o dia luogo a riduzione della retribuzione